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上期“医保热点”专栏介绍了实行门诊统筹制度之后参保人（包括退休人员）在我市门诊看病开药能享受到的相关医保待遇政策。有人发出疑问：这样的待遇水平高不高？还能进一步提高吗？本期“医保热点”就我市医保部门门诊保障待遇水平的话题继续进行详细解读。
据市医疗保障局的相关负责人介绍，此次改革后我市实施的职工医保门诊统筹保障待遇，包括起付标准、统筹支付比例、最高支付限额等，都是按照全省统一的指导线来制定的，其中起付标准、统筹支付比例在省规定指导线基础上，根据本市定点医疗机构等级的不同实行了差异化设置，医院的等级越高，起付线就越高，统筹支付比例越低；医院的等级越低，起付线就越低，统筹支付比例越高。其目的，是为了促进分级诊疗，引导患者到基层医疗机构门诊就医。与省内其他城市相比，除沈阳、大连之外，我市与其他城市的门诊保障待遇水平大体相当。
实事求是地讲，我省、我市的门诊统筹保障待遇标准不算高，无论是与一些经济发达地区横向比较，还是与人们的心理预期相比，确实还有一定的差距。站在老百姓（参保人）的角度，当然所有的人都希望医保待遇水平越高越好。但大家也应当知道，医保政策的制定特别是保障待遇标准的设定，不能超越经济社会的发展阶段，不能超出医保基金的承受能力，不能陷入“泛福利化”的陷阱。换句话说：医保待遇水平要与你所在这个地区的实际情况相结合、与你所在这个地区的医保基金规模和支付保障能力相匹配，否则“收不抵支”医保基金穿底了，统筹制度难以维系，最终受影响的是我们每一个参保人的利益。
正因如此，国家、省建立了医疗保障待遇清单制度，厘清了医保责任边界，一再强调要“保障适度”。国家、省医保部门要求各地区在制定和执行医保政策特别是在待遇保障政策时，既要“尽力而为”，也要“量力而行”，不能擅自出台相关政策，突破“保障适度”的底线。这是我们国家医保制度“保基本”的功能定位所决定的，同时也是与我们的国情、省情和市情息息相关、密不可分的。这一点，需要广大参保人给予充分的理解。
当然，人民群众对美好生活的期待和向往，就是我们的奋斗目标。就医保工作而言，提高包括门诊统筹制度在内的医疗保障待遇水平，我们既要立足当下，也要着眼长远。尽管目前我省、我市职工医保门诊统筹的待遇标准水平不算高，但作为一项新的医疗保障制度，改革刚刚起步，首先要解决的是“从无到有”的问题，然后才能根据条件逐步解决“从有到优”的问题。据市医疗保障部门介绍，门诊统筹制度运行一段时间之后，经过科学全面精准的数据统计和分析测算，在“收支平衡、略有结余”的条件下，我市的职工医保门诊统筹政策包括起付标准、统筹支付比例、最高支付限额等，都会适时作出适当的调整，保障待遇标准一定会稳步提高。这一点，希望社会各界特别是广大参保人也要充满信心。
说到门诊统筹保障待遇，一些人对“门槛费”的设置很不理解。为什么要设置“门槛费”？是不是像有些人说的那样：“门槛费”是医药机构或医保部门额外收取的费用？
所谓“门槛费”，又叫“起付线”，规范的名称是医保统筹基金的“起付标准”，是参保人在医院门诊或住院治疗时，需要自己先承担的一部分费用。也就是说，参保人在定点医药机构实际发生的属于医保基金支付范围内的医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定的比例支付。这个需要“个人先承担的医疗费数额标准”就是医保统筹基金的“起付标准”，老百姓给起了一个非常形象的名称——“门槛费”。“门槛费”以上的合规费用由医保统筹基金按规定比例支付，“门槛费”以下的合规医疗费则要由参保人个人负担。
为什么要设置“门槛费”呢？“门槛费”的设置有何特点和作用？大家需要从以下几个方面去理解：①“门槛费”以下的医疗费用由参保人自己负担，有利于增强参保人的费用意识、医疗成本意识，有利于防范滥用医保基金的“道德风险”，减少医保基金的肆意浪费。②小额（起付标准以下）医疗费用由参保人承担，体现了抗医疗疾病风险责任分担的保险基本原则，节省下来的医保基金有利于更好地保障身患重病的参保人高额医疗费用带来的疾病风险。③通常情况下，住院治疗的“门槛费”要高于门诊治疗的“门槛费”，这样可以对低标准入院、小病大治等浪费医保基金的行为从经济上进行有效约束。同理，门诊治疗设置“门槛费”也是为了对门诊统筹基金浪费行为从经济上进行有效约束。④无论是住院还是门诊，根据医院等级差异化设置不同的“门槛费”，有利于引导患者根据病情需要理性选择合适的医疗机构就医治疗，小病、普通的常见病尽量在基层医疗机构解决，大病、疑难杂症再到三级三甲之类的大医院就诊，通过发挥医保政策的导向作用，促进“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗体系建设，最终有利于减轻参保人的经济负担，维护广大人民群众的身体健康。
需要说明一点的是，不管是住院还是门诊治疗，“门槛费”是参保患者实际发生的医疗费用，并不是医药机构或医保部门额外收取的费用，只不过这笔费用按规定需要参保人个人先行负担。（未完待续）
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